Afspraak afzeggen

Met dit formulier kunt u uw afspraak afzeggen.
De gegevens die hier worden ingevuld, worden uitsluitend gebruikt voor het annuleren van uw afspraak.

Velden met een * zijn verplicht

1. Wanneer en bij welke oogarts staat uw afspraak gepland?

Datum*

Tijdstip*

Oogarts*

2. Heeft u nog opmerkingen?

Persoonsgegevens

Voor het terugvinden van de afspraak in onze administratie, hebben wij een aantal persoonsgegevens van u nodig.

Geboortedatum*

Geslacht*

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Meisjesnaam

Patientnummer

Telefoonnummer*

Mobiele nummer

E-mail adres