Vergoeding ziekenhuiszorg


Op deze pagina vindt u informatie over de vergoeding van ziekenhuiszorg. Met ingang van 1 januari 2012 is de manier gewijzigd waarop de zorgverzekeraar betaalt voor de zorg die een ziekenhuis verleent. Ziekenhuizen leggen vast wat u mankeert (de diagnose), de behandeling die u krijgt en wat de kosten daarvan zijn.

Korte introductie DBC's (DOT)

De landelijke ziekenhuisfinanciering gebeurt volgens het DOT-stelsel, dat is gebaseerd op de zogenaamde Diagnose Behandel Combinatie (DBC).

DBC
Met ingang van 1 januari 2005 is de manier gewijzigd waarop de zorgverzekeraar betaalt voor de zorg die een ziekenhuis verleent. Ziekenhuizen leggen vast wat u mankeert (de diagnose), de behandeling die u krijgt en wat de kosten daarvan zijn. Dit systeem is gebaseerd op de Diagnose Behandeling Combinatie (DBC).

DOT
In 2012 is een landelijk financieringssysteem geïntroduceerd, genaamd 'DOT', DBC Op weg naar Transparantie. DOT is het traject om te komen tot een verbeterd declaratiesysteem voor ziekenhuizen. Doel is het vereenvoudigen van het DBC-systeem.

Een DBC-zorgproduct omvat alle activiteiten en verrichtingen die het ziekenhuis en de medisch specialist uitvoeren voor het vaststellen van de diagnose en de daarmee samenhangende behandeling. Aan elke volledige behandeling is een unieke DBC-code gekoppeld. Naast DBC-zorgproducten bestaan overige zorgproducten, die geen onderdeel (hoeven te) zijn van een DBC. 

Uitgebreidere informatie in een handig overzicht van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) vindt u hier.

Van afspraak tot rekening

Contract zorgverzekeraars

Uw zorgverzekeraar bepaalt of uw behandeling vergoed wordt en in welk ziekenhuis. Ziekenhuizen onderhandelen daarom met zorgverzekeraars over de prijs, het volume en de kwaliteit van DBC-zorgproducten en overige zorgproducten.

De zorgverzekeraar is niet verplicht om met alle ziekenhuizen een contract te sluiten en in alle gevallen de zorg te vergoeden. Heeft uw zorgverzekeraar geen contract met het ziekenhuis, dan brengt het ziekenhuis de zogenaamde passantenprijs in rekening aan u als patiënt of aan de zorgverzekeraar. Door goede afspraken met de zorgverzekeraar te maken, proberen ziekenhuizen te voorkomen dat u zelf de rekening ontvangt.

Informeer bij uw zorgverzekeraar
Gaat u binnenkort naar het ziekenhuis? Kijk dan eerst goed op de website van uw zorgverzekeraar naar de voorwaarden van uw zorgverzekeringspolis. Hierin staat of de kosten van uw behandeling (in Het Oogziekenhuis) daadwerkelijk worden vergoed. U bent te allen tijde zelf verantwoordelijk voor uw verzekering en de dekking van uw afgesloten polis.

In beginsel sluit Het Oogziekenhuis altijd een contract af met:

Let op: cosmetische ingrepen die binnen Het Oogziekenhuis plaatsvinden zijn in veel gevallen medisch niet noodzakelijk. Voor meer informatie over vergoeding van deze ingrepen neemt u contact op met uw zorgverzekeraar.

Uw zorgverzekering

Iedereen die in Nederland woont of werkt, is wettelijk verplicht om zich te verzekeren tegen ziektekosten.

Basisverzekering
De meeste zorg die het ziekenhuis verleent, valt onder de basisverzekering. Deze zorg wordt vergoed door de zorgverzekeraar en het ziekenhuis dient de rekening rechtstreeks in bij uw zorgverzekeraar. Het ziekenhuis stuurt de rekening voor ziekenhuiszorg naar de zorgverzekeraar waar u op de startdatum van de behandeling verzekerd was. Let op: deze startdatum is dus bepalend voor de zorgverzekeraar die de rekening ontvangt.

U bepaalt zelf bij welke zorgverzekeraar u zich wilt verzekeren. U kunt elk jaar in december overstappen naar een andere zorgverzekeraar. Behandelingen in de ziekenhuizen waarmee uw zorgverzekeraar afspraken heeft gemaakt, worden afhankelijk van uw zorgpolis vergoed. Als u naar Het Oogziekenhuis komt voor een afspraak, betaalt u wel altijd zelf uw eigen risico. Dit is ongeacht of uw zorgverzekeraar de behandeling vergoedt.

Budgetpolis
Een aantal zorgverzekeraars biedt budgetpolissen of selectieve polissen aan. Bij zo'n polis heeft uw zorgverzekeraar in een beperkt aantal ziekenhuizen zorg ingekocht en kunt u dus niet in elk ziekenhuis terecht. Kiest u voor een ziekenhuis dat niet is geselecteerd, dan moet u ten minste 20% van de rekening zelf betalen. Heeft u een aparte polis en wilt u zorg ontvangen in Het Oogziekenhuis, neem dan contact op met uw zorgverzekeraar voor meer informatie.

Bij andere polissen wordt de zorg in Het Oogziekenhuis in principe volledig vergoed. Daarnaast kunt u in principe altijd bij ieder ziekenhuis terecht voor spoedeisende zorg of als u vanuit een ander ziekenhuis doorverwezen wordt.

Aanvullende verzekering
Heeft u zorg nodig die niet onder de basisverzekering valt, dan kunt u een aanvullende verzekering afsluiten. Bent u aanvullend verzekerd, dan kan het zijn dat u (een deel van) de rekening zelf moet betalen en dat de rekening rechtstreeks naar u wordt verstuurd. Of uw behandeling uit de aanvullende verzekering wordt vergoed, hangt af van de voorwaarden van de zorgpolis die u afgesloten hebt. Lees daarom de overeenkomst met uw zorgverzekeraar goed door om te weten of u een beroep kunt doen op uw aanvullende verzekering.

Zorg zonder medische noodzaak
Zorg zonder een medische noodzaak is altijd uitgesloten van een vergoeding uit de basisverzekering (bijvoorbeeld een laserbehandeling of ooglidcorrectie). Deze zorg betaalt u dus zelf. U kunt voor dit soort behandelingen naar Oogziekenhuis Focuskliniek.

Meer weten?
Neem contact op met uw zorgverzekeraar als u wilt weten of uw behandeling wordt vergoed of als u vragen heeft over uw polisvoorwaarden.

Machtiging bovenooglidcorrectie

Voor bepaalde behandelingen waar geen sprake is van een aangeboren afwijking dient een machtiging aangevraagd te worden. Aan de hand van de machtiging wordt er bepaald of er sprake is van medische noodzaak. Indien hier sprake van is dan zal de behandeling vergoed worden vanuit de aanvullende verzekering.

Bij de meeste zorgverzekeraars worden de machtigingen digitaal via het machtigingenportaal aangevraagd. Via dit portaal worden de aangevraagde machtigingen beoordeeld door uw zorgverzekeraar. Iedere zorgverzekeraar heeft zijn eigen criteria. Als de zorgverzekeraar toestemming geeft voor de behandeling, dan zal deze vergoed worden. Wordt er geen toestemming gegeven voor de behandeling, dan zijn de kosten voor uw eigen rekening.

De zorgverzekeraars Achmea en CZ werken machtigingsvrij. Dat betekent dat de machtigingen niet aangevraagd hoeven te worden via het portaal. De behandelingen kunnen zonder een machtiging gedeclareerd worden. Om voor vergoeding in aanmerking te komen moet u voldoen aan bepaalde criteria die zijn vastgesteld door de zorgverzekeraar. Deze kunt u ook terugvinden in uw polis.

Criteria Achmea en CZ

  • U moet de juiste aanvullende verzekering hebben én
  • Er moet sprake zijn van een ernstige gezichtsveldbeperking:
    • Voor Achmea-patiënten: een verslapt bovenooglid, waarbij de lidspleet 7 mm of minder is bij het recht vooruit kijken en/of een zodanig huidsurplus van de bovenoogleden dat de huid minimaal de helft van de wimpers bedekt bij het recht vooruitkijken
    • Voor CZ-patiënten: een verslapt bovenooglid waarbij minstens de helft van de pupil bedekt is bij het recht vooruit kijken.

 

Indien u aan bovengenoemde criteria voldoet dan zal de behandeling vergoed worden door de zorgverzekeraar. Voldoet u niet aan de criteria dan komt u niet in aanmerking voor vergoeding.

Meer weten?
Neem contact op met uw zorgverzekeraar als u wilt weten of uw behandeling wordt vergoed of als u vragen heeft over uw polisvoorwaarden.

Niet verzekerd / zelf betalen voor een behandeling

Indien u niet verzekerd bent of zich niet kunt legitimeren, dient u voorafgaand aan uw behandeling een voorschot van € 150,- te betalen. Dit voorschot dekt de eerste kosten voor uw behandeling. Na afloop van uw behandeling dient u de volledige kosten voor uw behandeling te betalen.

 

Tarieven


Heeft u geen geldige verwijsbrief bij u, maar kunt u zich wel legitimeren, dan hoeft u voorafgaand aan uw behandeling geen voorschot te betalen. De factuur van de behandeling krijgt u dan thuisgestuurd.

Het Oogziekenhuis kan niet altijd vooraf inschatten wat de kosten van uw behandeling zijn. Tijdens de behandeling kunnen er extra behandelingen of onderzoeken worden uitgevoerd, waardoor de totale zorg mogelijk duurder wordt. Daarom kan vaak pas na uw behandeling worden vastgesteld welk bedrag hiervoor in rekening wordt gebracht.

Let op: als u naar Het Oogziekenhuis komt voor een afspraak, betaalt u uw eigen risico indien de behandeling wordt vergoed vanuit de basisverzekering. Wordt de behandeling vergoed vanuit uw aanvullende verzekering, dan wordt er geen eigen risico ingehouden.

Prijzen onder voorbehoud
De genoemde passantenprijzen per zorgproduct zijn bedoeld als stuksprijzen voor niet-gecontracteerde behandelingen. Deze tekst en prijzen zijn met zorg tot stand gekomen, voor eventuele fouten in de gepubliceerde prijslijst kunnen wij echter geen aansprakelijkheid aanvaarden.
Mochten landelijke of interne ontwikkelingen aanleiding geven tot het aanpassen van deze prijslijst, dan behoudt Het Oogziekenhuis het recht om dit te doen. Wanneer er prijsverschil is tussen het moment van het opvragen van de prijs en de aanvang van de behandeling (dus als u voor de eerste keer in verband met de zorgvraag in het ziekenhuis komt) dan is de prijs op laatstgenoemde moment altijd van toepassing.

Eigen risico

U betaalt altijd een eigen risico van minstens € 385,- voor ziekenhuiszorg.

Zorgverzekeraars vergoeden een groot deel van de kosten van ziekenhuiszorg. U betaalt echter altijd een eigen risico, in 2017 is dat € 385,-. Dit eigen risico is verplicht voor iedereen van 18 jaar en ouder en gaat in op de dag u 18 jaar wordt. Dit betekent dat u per kalenderjaar altijd de eerste € 385,- aan zorgkosten zelf moet betalen. Naast dit verplichte eigen risico kan het zijn dat u zelf gekozen heeft voor een vrijwillig eigen risico. Dit heeft u dan zelf afgesproken met uw zorgverzekeraar. Uw totale eigen risico kan daarmee oplopen tot € 875,-

Let op: als u naar Het Oogziekenhuis komt voor een afspraak, betaalt u uw eigen risico indien de behandeling wordt vergoed vanuit de basisverzekering. Wordt de behandeling vergoed vanuit u aanvullende verzekering, dan wordt er geen eigen risico ingehouden.

Altijd een verwijsbrief nodig

Uw zorgverzekeraar vergoedt uw behandeling alleen indien u een geldige verwijsbrief van uw huisarts of medisch specialist bij u heeft. Heeft u geen verwijsbrief dan dient u de rekening zelf te betalen. De factuur zult u thuis opgestuurd krijgen. Dit betekent dat de kosten van de gehele behandeling bij u in rekening worden gebracht. U kunt bij uw zorgverzekeraar navragen of u vervolgens de factuur bij hen kan indienen en of uw behandeling vergoed wordt.

Let op: heeft u geen (geldige) verwijsbrief bij zich én kunt u zich niet legitimeren, dan dient u voorafgaand aan u behandeling een voorschot van €150,- voor de kosten van uw eerste behandeling aan Het Oogziekenhuis te betalen.

Niet alle zorgverleners zijn goedgekeurd als verwijzer, dit verschilt per zorgverzekeraar. Om er zeker van te zijn of uw verwijsbrief geldig is, kunt u contact opnemen met uw zorgverzekeraar. 

U bent zelf verantwoordelijk voor het verkrijgen en meebrengen van een geldige verwijsbrief.

Meer informatie over de verwijsbrief vindt u hier.

Toelichting van uw factuur

Het Oogziekenhuis verstuurt een factuur naar uw zorgverzekeraar of naar uzelf. Op de facturen van Het Oogziekenhuis vindt u diverse termen. Wat ze betekenen, leest u hieronder.

Behandelaar
Het behandelend specialisme. In Het Oogziekenhuis is dit Oogheelkunde en in sommige gevallen Interne Geneeskunde.

Declaratiecode (code beginnend met 15 of 17)
Elke DBC (Diagnose Behandeling Combinatie) heeft een declaratiecode. Deze code bestaat uit zes cijfers en een verkorte omschrijving van de behandeling die u hebt ondergaan. De declaratiecode is een landelijke code en bepaalt de prijs van uw behandeling.

DBC-Kosten
Dit zijn alle kosten die het ziekenhuis maakt voor de DBC.

Periode (start- en einddatum)
Elke DBC heeft een start- en een einddatum. Na afronding van de diagnostiek, behandeling en eindcontrole wordt een DBC gesloten en gedeclareerd. Eventueel wordt een vervolgtraject geopend, dat maximaal 365 dagen loopt wanneer de startdatum in 2014 is en maximaal 120 dagen wanneer de startdatum in 2015 is.

Type verwijzer
Deze code geeft aan door wie u bent verwezen naar Het Oogziekenhuis. Let op: een oogarts van Het Oogziekenhuis kan u ook doorverwijzen naar een collega-oogarts binnen Het Oogziekenhuis. Dit wordt ook wel een interne verwijzer genoemd.

Hash-code
Het Oogziekenhuis declareert uw behandeling bij uw zorgverzekeraar. Dit wordt gedaan om de totale DBC te verzegelen en te beveiligen. Dit leidt tot de Hash-code.

Subtrajectnummer
Wanneer een patiënt met een zorgvraag bij de medisch specialist komt, wordt in de DBC-registratie een zorgtraject geopend. Hierin worden alle uitgevoerde zorgactiviteiten (verrichtingen) vastgelegd. Gedurende het behandelproces kan op bepaalde momenten tussentijds de geleverde zorg worden gedeclareerd. De periode van een zorgtraject waarover de geleverde zorg is gedeclareerd, heet een subtraject. In een zorgtraject kunnen dus één of meerdere subtrajecten worden onderscheiden.

Typerende diagnose
Deze code geeft de diagnose weer waarvoor u behandeld bent. U kunt dit bekijken op deze lijst.

Zorgtype
Deze code geeft het type zorg weer dat u ontvangen heeft. U kunt dit bekijken op dezelfde lijst als onder 'typerende diagnose'.

Afsluitreden
De afsluitreden bevat een code voor alle mogelijke redenen voor het beëindigen van uw behandeling. Het is mogelijk dat u nog onder behandeling bent. In dat geval gaat het om een factuur voor een subtraject.

Indicatie machtiging
De N geeft weer dat er geen machtiging aangevraagd is voor uw behandeling. De J geeft aan dat dit wel het geval is. Uw oogarts heeft in dat geval een machtiging aangevraagd bij uw zorgverzekeraar met als doel om te beoordelen of uw behandeling wel of niet vergoed wordt vanuit uw pakket. 

Totaalbedrag
Het totaalbedrag is de optelsom van de DBC-kosten en DBC-Honoraria.

Privacyverklaring specificatie zorgnota

Specificatie zorgnota
Ziekenhuizen zijn door de Nederlandse Zorg Autoriteit (NZa) verplicht om gespecificeerde informatie op de factuur (zorgnota) te vermelden. Deze factuur wordt toegestuurd aan uw zorgverzekeraar of aan uzelf. Daarbij gaat het bijvoorbeeld om informatie over het soort onderzoeken, de operatieve verrichtingen en het gebruik van bepaalde soorten medicatie. Met dit besluit wil de NZa de zichtbaarheid van de geleverde (on)verzekerde zorg vergroten en betere controle mogelijk maken.  


Privacyverklaring
Als u vindt dat de gespecificeerde informatie op de factuur uw privacy schendt, dan kunt u een privacyverklaring invullen en ondertekenen bij de spreekuurassistente aan de balie. 

Wilt u naar aanleiding van het gesprek met de oogarts de privacyverklaring thuis invullen, dan kunt deze ondertekend opsturen naar:

Het Oogziekenhuis Rotterdam

T.a.v. afdeling Interne Controle

Postbus 70030

3000 LM Rotterdam

 

Wij zorgen er voor dat er geen indicatie op de zorgnota richting de zorgverzekeraar wordt opgenomen.  

Wel kan de medisch adviseur van de zorgverzekeraar onder medisch beroepsgeheim om inlichtingen vragen.

 

Belangrijk

De privacyverklaring geldt alleen voor de zorgactiviteiten die vallen onder het behandeltraject dat u op de verklaring heeft ingevuld. Voor een behandeltraject voor een andere zorgvraag, is het nodig dat u een nieuwe privacyverklaring invult. Wij blijven echter verplicht om de diagnose en productomschrijving op de factuur te vermelden.

 

Informatie

Voor meer informatie kunt u  tussen 09.00 -17.00 uur telefonisch contact opnemen met de afdeling Interne Controle op telefoonnummer 010 401 77 613.

Meer informatie

Brochure: Ziekenhuiszorg, wat betaalt u?

Neemt u bij vragen contact op met de financiële afdeling van Het Oogziekenhuis Rotterdam; te bereiken op tel. 010-4017710, maandag t/m vrijdag van 8.30-17.00 uur. Ook kunt u uw vragen per email sturen naar: debiteuren@oogziekenhuis.nl.

Daarnaast kunt u alle belangrijke informatie omtrent het betalen van ziekenhuiszorg lezen in de brochure Ziekenhuiszorg, wat betaalt u? van Zorgverzekeraars Nederland en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen.

Of kijk voor meer informatie op de volgende websites:

Sluit de voorlees functie

Door deze site te bezoeken accepteert u het gebruik van cookies. Lees meer over cookies.

Deze melding niet meer tonen