Verwijsformulier Focuskliniek voor optiekzaken

Contact gegevens
Naam
Adres
Contact
Geslacht
Draagt de klant een bril of contactlenzen?
Maakt de klant gebruik van een leesbril?
Wat is de sterkte van de bril/contactlenzen van de klant?
Bril / contactlezen sterkte
Hoe lang is deze sterkte al stabiel?
Eerdere laserbehandeling container
Heeft de klant eerder een laserbehandeling/lensimplantatie ondergaan?
Wanneer, waar en door wie container
Aandoening container
Heeft de klant een oogheelkundige aandoening en/of is de klant onder behandeling van een oogarts?
Aandoening antwoorden container
Is de klant hiervoor behandeld?
Aandoening behandeld container
Graag willen wij wat vragen stellen over de algemene gezondheid van de klant. Heeft de klant een van de onderstaande aandoeningen/allergieën?
Medicijnen en/of oogdruppels container
Gebruikt de klant medicijnen en/of oogdruppels?
Onderzoekgegevens
Visus zonder correctie
Visus met bril
Visus met contactlenzen
Pachy
Overig
Bijlagen
Wilt u één of meerdere bijlagen meesturen? Dat kan. Om bestanden op een veilige manier te versturen naar Oogziekenhuis Focuskliniek, maken wij gebruik van Cryptshare.
Bijlagen mailen Cryptshare opent in een nieuw scherm